Tantissime donne (e molti uomini) soffrono di stipsi. In parole povere non hanno una normale defecazione, sia come tempi che come frequenza di evacuazione.
Non sempre però questo dipende dal tipo di diete o dalle abitudini di vita.
Soprattutto nella donna spesso la causa del problema è la defecazione ostruita.
Interminabili minuti passati sul water, necessità di spingere, di effettuare manovre manuali o clisteri per avere una defecazione quotidiana e il più delle volte la sensazione fastidiosa di incompleto svuotamento e di avere ancora la necessità di andare in bagno.
Molte persone, in massima parte donne, sono affette dalla cosiddetta defecazione ostruita, cioè dall’impossibilità di defecare in modo naturale. Il fastidio è causato, moltissime volte, da un problema inerente il canale ano-rettale, la parte finale dell’apparato digerente.
A volte la mucosa del retto si prolassa creando un ostacolo al passaggio delle feci (ragione degli sforzi per evacuare), altre volte la muscolatura del retto si sfianca, creando una sacca che protrude, nelle donne, verso la vagina ( quindi la necessità di “digitare” nella vagina per far passare le feci). Altre volte residui di feci rimangono in piccole tasche mucose lasciando la sensazione di dover ancora evacuare, oppure di sentire la necessità di andare in bagno più volte.
Come vedremo è possibile oggi, con un nuovo intervento non particolarmente doloroso e che necessita di pochi giorni di ricovero , risolvere questo fastidioso problema.
Sintomi
• Stare sul water oltre 15 minuti per evacuare, nonostante gli sforzi
• Andare in bagno una o due volte la settimana
• Necessitare del clistere
• Evacuare in più riprese
• Avere la sensazione di non aver espulso tutte le feci
• Aiutarsi col dito nella vagina o nell’ano per facilitare la defecazione
• Avere lo stimolo senza riuscire ad evacuare
Tali sintomi devono essere presenti in almeno il 25% degli atti defecatori per tre mesi consecutivi per poter essere considerati indicativi di malattia. Particolare attenzione deve esse posta nel caso che sintomi da defecazione ostruita si associno ad emissione di sangue con le feci e/o comparsa di dolore addominale non alleviato dalla defecazione. In questi casi è necessaria una valutazione specialistica colonproctologica per individuarne la causa, talora riconducibile a patologia neoplastica.
Cause
Cause funzionali Normalmente la defecazione avviene grazie alla coordinazione tra il colon, che trasporta le feci fino al retto, la componente anorettale, che mette in atto i meccanismi di fuoriuscita delle feci, la muscolatura striata del pavimento pelvico, che facilita con contrazioni e rilasciamenti l’attività espulsiva del retto ed il transito anale. Nel caso che la muscolatura striata (muscolo elevatore dell’ano nella sua componente pubo-rettale) sia incoordinata, contraendosi piuttosto che rilasciandosi, si realizza, per la compressione esercitata sul canale anale, un ostacolo meccanico alla fuoriuscita della feci. Tale condizione è denominata dissinergia del pavimento pelvico.
Cause organiche Tutte le patologie, benigne e non, che si realizzano nel canale anale e nel retto, possono, di per sé, ostacolare il transito delle feci, interferendo meccanicamente con il loro passaggio.
Oltre alla patologia neoplastica del retto e dell’ano e ad alcune malattie del canale anale, quali la ragade anale, il prolasso emorroidario, la stenosi anale, le malattie che più frequentemente causano defecazione ostruita sono quelle che in qualche modo sono considerate l’evoluzione temporale della dissinergia del pavimento pelvico. L’invaginazione rettale, il rettocele, la sindrome del perineo discendente, il prolasso mucoso del retto, la sindrome dell’ulcera solitaria del retto, hanno tutte alla base l’incoordinazione dissinergica defecatoria che, con gli anni, in presenza di specifici fattori, diversi da malattia a malattia, ha provocato particolari modifiche strutturali della parete del retto.
Ad esempio , nel caso del rettocele, l’alterazione del setto retto-vaginale è il locus minoris resistentiae dove si realizza la protrusione della parete anteriore del retto verso la parete posteriore della vagina in presenza di un’ostacolata defecazione. A sua volta il rettocele, piccola cavità neoformata, accoglie una certa quantità di feci che non viene espulsa, rimanendo nel retto e provocando sensazione di incompleto svuotamento con senso di peso vaginale, sforzo eccessivo durante la defecazione nel tentativo di espellerle, necessità di manovre manuali endovaginali per rimuovere il contenuto del rettocele, tutti sintomi della defecazione ostruita.
Diagnosi
La presenza dei sintomi tipici da defecazione ostruita necessita di una valutazione specialistica colonproctologica al fine di individuare le cause e suggerire un adeguato trattamento.
A tale scopo la diagnosi si avvale di metodiche diagnostiche morfologiche e funzionali. Preliminare in ogni caso è la valutazione endoscopica con una colonscopia che individui o escluda patologia infiammatoria o neoplastica del colon-retto. Solo in caso di negatività endoscopica si procederà nell’iter diagnostico
La valutazione morfologica è necessaria per identificare le alterazioni anatomiche anorettali concomitanti alla defecazione ostruita. Le principali tecniche diagnostiche sono: la defecografia (incluse le varianti di colpo-cisto-defecografia e defeco-RMN), l’ecografia perineale e la RMN della pelvi. La valutazione funzionale con manometria anorettale ed i test neurofisiologici anali individua le alterazioni fisiopatologiche funzionali associate con la defecazione ostruita.
L’importanza della manometria anorettale è rappresentata non solo da finalità diagnostiche ma anche da suggerimenti terapeutici: sulla sua guida sono infatti scelte le tecniche riabilitative da adottare.
I test neurofisiologici anali (elettromiografia sfinteriale, tempo di latenza del riflesso bulbo-cavernoso, potenziali evocati sensitivi e motori) sono limitati ai casi con patologie neurologiche in atto oppure quando si sospetti la presenza di una neuropatia del nervo pudendo.
Trattamento
in linea di massima, dopo l’insuccesso della terapia medico-dietetica conservativa (dieta ad alto residuo, lassativi, farmaci procinetici) il trattamneto di prima linea della defecazione ostruita è la riabilitazione. Soltanto dopo il suo fallimento o di fronte a casi con eclatanti patologie organiche è percorribile il sentiero della correzione chirurgica.
Trattamento riabilitativo: la riabilitazioe della defecazione ostruita, condotta da specialisti esperti, è finalizzata a ripristinare la normale sequenza defecatoria nella sincronia tra attività viscerali dell’ano-retto e attivazione della muscolatura del pavimento pelvico. Le tecniche utilizzate sono quattro: chinesiterapia pelvi-perineale, biofeedback, riabilitazione volumetrica, elettrostimolazione anale. Ognuna di esse ha una precisa indicazione ed ognuna viene utilizzata secondo i principi della riabilitazione multimodale. In linea di massima un ciclo riabilitativo dura circa quattro mesi e i risultati sono ottimi: nel 77% dei casi vi è un miglioramento decisivo e nel 20% circa i pazienti diventano asintomatici. La percentuale di miglioramento scende al 50% circa nel caso di gravi modificazioni organiche (ivaginazione rettoanale, rettocele >3 cm) suggerendo nei casi di mancata risposta la necessità di un intervento chirurgico.
Trattamento chirurgico: a sottolineare la complessità della defecazione ostruita vi è la considerazione che allo stato attuale no esiste una tecnica chirurgica da utilizzare in tutti i casi. Le procedure chirurgiche sono suddivisibili in tecniche per viatrans-vaginale, per via trans-anale, per via addominale.
Le tecniche trans-vaginali, preferite in ambito ginecologico, prevedono la ricostruzione del difetto muscolo-fasciale e l’utilizzo di protesi. Le tecniche trans-anali (STARR, Delorme) mirano all’eliminazione della lesione anatomopatologica presente nel retto. Le tecniche addominali, grazie alla laparoscopia, ricostruiscono con l’uso di protesi i piani anatomici dei visceri pelvici, riposizionandoli correttamente.
L’intervento più recente (STARR o intervento di Longo) prevede, con accesso trans-anale (cioè attraverso l’ano) la resezione completa dell’ultimo tratto del retto e la ricostruzione contemporanea del viscere, grazie all’impiego di suturatrici meccaniche circolari. Tale intervento, sebbene faccia parte della chirurgia resettiva maggiore, risulta molto rapido e relativamente sicuro, non lascia ferite esterne, può essere eseguito in anestesia spinale o generale. Il ricovero è di 2 o 3 giorni, le funzioni intestinali si normalizzano subito e si può tornare alle proprie occupazioni nel giro di una settimana.
Naturalmente necessita una grande esperienza da parte dell’operatore.
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